En kvinna i 60-årsåldern, som arbetar som sjuksköterska på Akademiska sjukhuset i Uppsala, åtalas för vållande till annans död. Anledningen är att en 90-årig kvinna avlidit till följd av ett felaktigt utfört näringsdropp.

Händelsen inträffar i juli 2023. En 90-årig multipelsjuk kvinna har efter en operation ingen aptit och äter dåligt, och det beslutas därför om att hon ska få så kallad total parenteral nutrition (TPN). Näringsdropp direkt in i blodet.

Detta görs med en infusionspump som programmeras till den mängd vätska som ska infunderas i patientens blod.

Infusionspump. Foto: Akademiska sjukhuset

Avlider

Kvinnan är vaken och talbar, men börjar klaga på buksmärta och drabbas även av andnöd. En läkare tillkallas för att försöka reda ut vad problemet är.

I samband med det upptäcks att påsen med näringsdroppet är tom. Den 90-åriga kvinnan har fått hela dosen i blodomloppet på en enda timme, istället för under tolv timmar som ordinerats.

Den åldriga kvinnan mår därefter allt sämre, och drabbas till slut av hjärtstillestånd. Hjärt- och lungräddning påbörjas, men avbryts då prognosen bedöms för dålig mot bakgrund av hennes allvarliga sjukdomstillstånd.

Vid en rättsmedicinsk obduktion konstateras att kvinnan drabbats av fettproppar i lugnorna, orsakade av den för höga dosen näringsdropp.

Ignorerar flera larm

Infusionspumpen har under behandlingen larmat för ocklusion; det vill säga högt mottryck eller blockering, inte mindre än fem gånger inom en halvtimme.

Två av dessa larm kvitteras av den ansvariga sjuksköterskan, som tror att de beror på att slangen blivit klämd i samband med att patienten har vänts. De tre andra kvitteras av en manlig undersköterska.

Men infusionspumpen har varit felaktigt inställd. Istället för att ha ställt in den totala volym som ska infunderas (VSSI) till 1016 milliliter, så har sjuksköterskan ställt in flödet till 1016 milliliter per timme. Och det leder till att patienten avlider.

Infusionspumpens inställningar. Foto: Akademiska sjukhuset

Nu åtalas sjuksköterskan, en kvinna i 60-årsåldern som är ukrainsk medborgare, för vållande till annans död. Även undersköterskan, som även han har utländsk bakgrund, har varit misstänkt i utredningen då han kvitterade de andra tre larmen på infusionspumpen. Han åtalas emellertid inte för något brott.

Den åtalade sjuksköterskan vidgår delar av händelseförloppet, men nekar till brott.

Akademiska sjukhuset uppger att de ändrat sina rutiner efter dödsfallet.