En äldre patient vårdades i nästan en vecka utan att personalen uppmärksammade att personen inte hade någon avföring. När den svåra förstoppningen till slut upptäcktes var patienten för sjuk för operation och avled inom ett dygn.

Region Kronoberg har gjort en Lex Maria-anmälan efter ett dödsfall där regionens egen utredning visar på flera brister i omvårdnaden.

Patienten, som var äldre och hade nedsatt kognitiv förmåga, lades in på en vårdavdelning på grund av svåra ryggsmärtor som inte längre kunde hanteras i personens boende. Enligt Region Kronoberg hämtade vårdpersonalen inte in kompletterande information från andra källor, vilket gjorde att viktig information om patientens omvårdnad missades. Dokumentationen var dessutom bristfällig.

Ingen reagerade på utebliven avföring

Under vårdtiden låg fokus framför allt på att behandla ryggsmärtorna. Samtidigt uppmärksammades inte att patienten inte hade någon avföring.

Först efter nästan en vecka försämrades patientens tillstånd tydligt. Personen blev allt mer orolig, fick bröstsmärtor och började kräkas. När magen undersöktes konstaterades att den var uppspänd och en efterföljande röntgen visade en omfattande förstoppning.

Vid det laget hade situationen blivit så allvarlig att medicinsk behandling inte längre bedömdes vara möjlig. Patienten ansågs samtidigt vara för skör för att opereras. Inom ett dygn avled patienten.

Dödsorsaken bedömdes enligt regionen vara en lunginflammation som uppstått till följd av förstoppningen och de kraftiga kräkningar som tillståndet orsakat.

Ändrar rutiner efter dödsfallet

Region Kronoberg har efter händelsen gått igenom flera delar av omvårdnadsprocessen och identifierat områden där rutinerna behöver förändras.

Bland åtgärderna finns reviderade checklistor, förbättrad introduktion för personalen, interna utbildningsinsatser och en översyn av befintliga riktlinjer. Regionen planerar även ett bredare införande av handhållen dokumentation direkt i journalsystemet.

Chefläkaren har nu lämnat över ärendet till Inspektionen för vård och omsorg, IVO, enligt Lex Maria.

En Lex Maria-anmälan ska göras när en händelse har medfört, eller hade kunnat medföra, en allvarlig vårdskada. IVO ska därefter bedöma om vårdgivarens utredning och åtgärder är tillräckliga