Först då patienten opererades för tarmvred tre år senare upptäcktes kapseln. Nu anmäler Danderyds sjukhus sig själva enligt Lex Maria.

Efter att man inte kunnat hitta anledningen till att patienten blödde från tarmen och hade lågt blodvärde undersöktes denne 2016 med endoskopi. En kapsel sväljs som tar foton på vägen ut genom tarmen och sedan kommer ut på naturlig väg.

Patienten hade tidigare fått strålbehandling mot buken och i samband med endoskopin utfördes även magnetröntgen för att utesluta att det fanns några trånga ställen där kapseln skulle kunna fastna.

I Lex Maria-anmälan framgår att redan vid endoskopiundersökningen syntes förträngningar i tunntarmen. Kapseln ska dock ha passerat ett flertal sådana. Vad man dock inte såg är att den fortsatte ut i tjocktarmen.

Tarmvred

När patienten tre år senare hade svåra magsmärtor och opererades för tarmvred upptäckte man att kapseln låg kvar. Operationen resulterade i att patienten fick en stomi, så kallad påse på magen.

”Beklagligt nog framfördes ingen rekommendation gällande uppföljning med röntgenkontroll om ev kvarvarande kapsel”, skriver sjukhuset i anmälan där man nu ska ha infört nya rutiner för att kontrollera att kapslarna verkligen kommit ut.