En patient i 80-årsåldern som sövdes inför en operation avled efter att nacken brutits. Händelsen är nu anmäld enligt Lex Maria.

Patienten förbereddes för en akut bukoperation och hade en grundsjukdom med kronisk inflammation i kotpelaren, vilket lett till en felställd och skör nacke. På Södra Älvsborgs Sjukhus i Borås missade mottagande läkare att tydligt dokumentera i journalen att intuberingen skulle kräva särskilda åtgärder på grund av den svårt krökta nacken.

– Man måste sätta ned en tub i halsen och det kan vara svårt om en sjukdom gör att kotpelaren inte ser ut som i vanliga fall. Det var flera samverkande faktorer med olika läkare inblandade som tyvärr ledde till att man inte tidigare säkerställde att det fanns en möjlig svår luftväg innan patient kom ner till operation, säger chefläkare Sara Degerman Carlsson till Borås Tidning.

LÄS ÄVEN: Glömde tömma maginnehållet – patient avled

Då patienten drabbades av komplikationer vid intuberingen var personalen tvungna att akut rädda livet och säkerställa att patienten fick luft. Det var i samband med detta som nackfrakturen uppkom och en komplett ryggmärgsskada. Trots en nackoperation och eftervård på intensivvårdsavdelning avled patienten några dagar senare.

Bristande dokumentation

– En så pass hög ryggmärgsskada är svår att överleva. Det var inget livshotade tillstånd som patienten skulle opereras för så vårdgivaren har bidragit till dödsfallet, säger Sara Degerman Carlsson.

LÄS ÄVEN: Man nekades antibiotika inför operation – dog i plågor

Hennes utredning visar att bristande dokumentation bäddade för den tragiska utgången. Degerman Carlsson har även skickat en anmälan till Inspektionen för vård och omsorg, Ivo, enligt Lex Maria,