En äldre man som kom in till akutmottagningen och opererades fick syrgasslangen felkopplad vilket ledde till att han dog.

Det var i höstas en multisjuk man kom in till akutmottagningen vid Sundsvalls sjukhus. Han hade ramlat flera gånger på sitt boende och var i mycket dåligt skick. Man konstaterade att han hade blodförgiftning och en fraktur som krävde operation.

Efter operationen fördes mannen tillbaka till vårdavdelningen där man gjorde en felkoppling av patientens syrgasslang till ett luftuttag. Detta gjorde så att mannens syresättning sjönk snabbt och han avled.

Allvarlig vårdskada

Enligt den utredning Region Västernorrland gjort bedöms det som troligt att felkopplingen bidrog till dödsfallet, detta ”även om det på grund av patientens mycket allvarliga grundtillstånd inte säkert går att säga att så var fallet”. Utredningen visar även på brister i omvårdnadsdokumentation samt brist på övervakningsutrustning.

Händelsen klassas som allvarlig vårdskada och anmäls enligt Lex Maria till IVO för att få prövat om utredningen och förslag till åtgärder är tillräckliga för att uppnå en god patientsäkerhet.