Patienten ringde sjukvårdsrådgivningen 1177 där man avrådde från ambulans.
Patienten i 60-årsåldern oroade sig för bröstsmärtor som kommit och gått under en tid. På 1177 gav sjuksköterskan rådet att inte tillkalla ambulans, i stället uppmanades patienten att själv ordna skjuts till akuten.
LÄS ÄVEN: Vårdtagare fick inte matleveranser – hittades död
När patienten väl var på väg till Universitetssjukhuset i Linköping på egen hand fick denne hjärtstopp och avled senare.
Fallet ha anmälts enligt Lex Maria till Ivo, Inspektionen för vård och omsorg.