Trots att kvinnan hade hemtjänst 80 minuter i veckan och hemtjänstpersonal ringde på vid ett flertal gånger utan att någon öppnade, rapporterade man inte detta i enlighet med rutinerna. Det var inte förrän grannarna reagerade på en stark lukt från kvinnans lägenhet man gick in och hon påträffades död.

Enligt reglerna ska personal tydligt rapportera vidare ifall en brukare inte öppnar dörren.

– Rutiner fanns, men personalen hade inte kännedom om dessa tillräckligt tydligt kan vi konstatera, säger Anna Hildesson som är sektorschef för äldreomsorgen i Angered.

Initialt misstänkte man att kvinnan varit utan hemtjänst i minst en månad, men utredningen visar att hon haft kontakt med personal 13 dagar före hon påträffades död i början av juni. Denna visar också att hemtjänstpersonal ringt på flera gånger utan att någon öppnade. Då detta skett vid ett flertal gånger tidigare tror man att det kan ha bidragit till att det inte rapporterades enligt rutinerna. En socialsekreterare ska också ha fått information från anhöriga om att kvinnan använt internet några dagar efter sista besöket.

LÄS ÄVEN: Hemtjänsten missade död kvinna – flera anställda avstängda

– Det är allvarligt givetvis och vi har inlett ett omfattande kvalitetsarbete efter denna incident, säger Anna Hildesson.

Man ska nu ha säkerställt att personalen informerats om gällande rutiner så att det inte kan ske igen.

– Hemtjänstgrupperna är stora både vad gäller anställda och brukare. Det är inte lätt för en chef att lära känna sin personal då och svårare att upptäcka kunskapsluckor. Nu anställer vi ytterligare en chef som ska avlasta framöver. Vilket jag tror bidrar till att kunna förhindra liknande händelser.

Personal stängdes av
Efter en lex Sarah-anmälan stängdes fem anställda av varav fyra stycken sedermera börjat jobba igen. En varslades om varning och avslutade anställningen då vikariatet löpte ut.