Den enda behandlingen patienten på äldreboendet som både kräktes blod och var blek fick var en filt över sig. En stund senare avled personen.

Det var vid kl 5.30 en morgon tidigare i år som personalen på ett äldreboende i Heby kommun tittade till en av de boende då man upptäckte att denne mådde dåligt. Personen kräktes blod, var blek och frös. Personalen ringde då en joursjuksköterska vars enda råd var att lägga en filt över personen och sedan avvakta.

När personen fick svårigheter med andningen efter en halvtimme ringde personalen åter igen till joursjuksköterskan, men fick ännu en gång rådet att avvakta. Efter ett tredje samtal kom sköterskan till boendet men då hade personen redan hunnit avlida.

Flera allvarliga brister

I den utredning Heby kommun gjort efter dödsfallet konstateras att flera allvarliga brister funnits den aktuella morgonen och att joursjuksköterskan brustit i sin yrkesutövning. Det man främst anmärker på är att sköterskan varken gjorde en egen bedömning eller handledde personalen. “Det förefaller osannolikt att sköterskan inte förstod allvaret i situationen”, skriver kommunens medicinskt ansvariga sjuksköterska i utredningen.

Dock anser man det samtidigt osannolikt att patienten hade klarat sig även om allt skötts enligt regelboken då förloppet gick så snabbt. Av utredningen framgår även att nattpersonalen ofta upplever att de inte får tillräckligt stöd av joursjuksköterskorna.

Heby kommun har nu gjort en lex Maria-anmälan till Inspektionen för vård och omsorg, Ivo.