En kvinna som höll på att föda tvingades själv gå ner för tre trappor i sitt lägenhetshus samtidigt som ambulanspersonal höll i hennes barn som fastnat i utdrivningsskedet. Nu riktar Inspektionen för vård och omsorg (Ivo) flerfaldig kritik mot Västra Götalandsregionens förfarande.

I samband med besök hos barnmorskan påtalade det väntande paret att deras förstfödda hade varit liten vid födseln. Gravida som riskerar att föda ett barn med diagnosen ”liten för tiden” ska, enligt Ivo:s rapport ges särskild medicinering och vården ska följa specifika rutiner.

Detta tog den legitimerade barnmorskan på mödravårdscentralen inte i beaktande, enligt Ivo. Dessutom, understryker Ivo, fanns det vid tillfället nya vårdrutiner för barn som riskerar att födas med låg födelsevikt, något som inte heller följdes.

Även ambulanspersonalen vid Sahlgrenska universitetssjukhuset kritiseras i rapporten. Enligt det drabbade paret var händelseförloppet mycket snabbt när förlossningen plötsligt startade. De valde därför att tillkalla ambulans.

LÄS ÄVEN: Svensk intensivvård i kollaps – nu kommer Danmark till undsättning

Föddes utan puls

I vanliga fall ligger barnet vid födseln med huvudet nedåt men denna gång låg barnet vänt åt andra hållet, i så kallad sätesbjudning. Ambulanspersonalen skulle assistera vid födseln och nästan hela barnet föddes fram, men fastnade med huvudet.

Med barnet hängande, tvingades sedan kvinnan gå ner för tre trappor i det lägenhetshus hon bodde i medan ambulanspersonalen höll i barnet för att sedan åka ambulans till sjukhuset. Väl framme föddes barnet men hade då ingen puls och andades inte.

Istället för att låta kvinnan fortsätta föda i lägenheten borde ambulanspersonalen ha försökt fördröja förlossningen och transporterat kvinnan till sjukhus, skriver Ivo i sin rapport, uppger DN. Så snart de noterade att barnet låg i sätesbjudning borde de ha insett riskerna. Dessutom borde de ha ”använt sig av lämplig utrustning” för att transportera kvinnan och barnet ner för trapporna, istället för att tvinga henne att gå själv.

”Att låta patienten gå nedför trappor i ett skede där barnets huvud hade fastnat men övriga kroppen hade fötts fram var inte en säker vård”, konstaterar Ivo.

Vårdpersonalen hävdade i journalen att de lät kvinnan ta trapporna i hopp om att spara tid. Förfarandet kritiseras av Ivo som anser att vårdpersonalen brustit i att ”genomföra sitt arbete med vetenskap och beprövad erfarenhet”, de har även brustit i att visa patienten omtanke och respekt.

LÄS ÄVEN: Vårdcentral missade blodpropp i lunga – patient dog

Drabbades av funktionsnedsättning

Samtidigt har vårdgivaren, som ansvarar för ambulanspersonalen, försvarat sina anställda och hävdar att de agerat korrekt. Även detta kritiseras av Ivo.

Barnet har nu fått bestående men i form av funktionsnedsättning vilket gör att det behöver tillsyn dygnet runt. Detta har orsakat familjen stor oro, skriver Ivo i sin anmälan, och har samtidigt gjort att de har svårt att hinna lägga den tid de önskar på barnets äldre syskon.