En person på ett äldreboende i Mjölby kommun avled på sjukhus efter att ha fått vad som misstänks vara flytande tvättmedel att dricka. Exakt hur den farliga vätskan hamnade hos den boende är ännu inte klarlagt. Kommunen uppger att händelsen inträffade i samband med ”morgonbestyren” och har inlett utredningar enligt både lex Sarah och lex Maria. Fallet aktualiserar samtidigt frågan om säkerheten inom äldreomsorgen, där flera uppmärksammade förväxlingar tidigare har inträffat – bland annat äldre som serverats kattmat och ättiksprit.
Det var under lördagsmorgonen som den allvarliga händelsen inträffade på ett kommunalt vårdboende i Mjölby. En av de boende fick vätska att dricka som personalen uppger var flytande tvättmedel. Personen fördes akut till sjukhus men avled senare samma dag.
– Personalen bedömer att det troligtvis rör sig om tvättmedel som personen ska ha fått att dricka, säger Päivi Pannula, förvaltningschef i Mjölby kommun, till SVT Nyheter Öst.
Missa inte vårt PLUS-innehåll!
Inträffade under ”morgonbestyren”
Hur tvättmedlet hamnade hos den äldre och under vilka omständigheter det dracks är ännu inte fastställt. Kommunens uppgifter är hittills knapphändiga.
– Det har hänt en väldigt tragisk och sorglig olycka. Det är i samband med morgonbestyren det här har inträffat, säger Päivi Pannula, i en kommentar till statsmedia.
Begreppet ”morgonbestyren” inom äldreomsorgen omfattar flera moment såsom personlig omvårdnad, medicinering och frukost. Det går inte utifrån kommunens nuvarande uppgifter att exakt fastställa hur förväxlingen uppstod.
Enligt Pannula var avdelningen bemannad enligt ordinarie schema och personalen ska ha agerat snabbt när det stod klart vad som hänt.
Dubbla utredningar efter dödsfallet
Mjölby kommun betraktar händelsen som en allvarlig avvikelse och har inlett två separata utredningar, enligt lex Sarah respektive lex Maria. Händelsen ska också anmälas till Inspektionen för vård och omsorg (Ivo).
– Det här är en allvarlig avvikelse och då ska det alltid anmälas till IVO, säger Pannula.
Utredningarna ska bland annat försöka klarlägga händelseförloppet, hur den boende kunde få i sig tvättmedlet och om verksamhetens rutiner eller säkerhetsåtgärder behöver förändras. Kommunen räknar med att arbetet ska vara färdigt inom några veckor.
Till dess är det inte säkert fastställt om någon ur personalen aktivt serverade tvättmedlet, om det förväxlades med en annan vätska eller om den boende kom åt det på något annat sätt i samband med frukosten.
Äldre fick ättiksprit i stället för saft
Händelsen i Mjölby är särskilt allvarlig eftersom den fick dödlig utgång, men förväxlingar av livsmedel och andra produkter inom äldreomsorgen har uppmärksammats även tidigare.
I Kils kommun fick en äldre person med hemtjänst ättiksprit i stället för saft i samband med att personen skulle ta sin medicin. Enligt kommunens medicinskt ansvariga sjuksköterska hade den äldre bett om något att dricka, varefter personalen hällde upp ättiksprit.
Den drabbade reagerade på att vätskan sved och började senare kräkas. Personen fördes dagen därpå till sjukhus. Kommunen genomförde därefter en lex Maria-utredning.
LÄS ÄVEN: Pensionär fick ättiksprit av hemtjänsten i stället för saft – flera liknande fall
Ett annat fall inträffade i Göteborg, där en äldre kvinna fick 24-procentig ättiksprit i stället för vatten när hon skulle ta sin kvällsmedicin. Kvinnan fick frätskador i bland annat matstrupen och vårdades på sjukhus.
79-åriga Eva serverades kattmat till frukost
I Norrköping inträffade sommaren 2025 en annan uppmärksammad förväxling. När 79-åriga Eva Andersson bad hemtjänsten om kräm med mjölk till frukost fick hon i stället en tallrik med kattmat. Eva upptäckte själv misstaget och försökte förklara för den anställde att maten var avsedd för katten.
– Jag sa till direkt att det här är ju kattmat, det kan jag inte äta, berättade hon.
LÄS ÄVEN: 79-åriga Eva serverades kattmat av hemtjänsten: ”Språksvårigheter”
Enligt Eva berodde händelsen på stora språksvårigheter. Hon uppgav att hon hade svårt att kommunicera med delar av hemtjänstpersonalen och fick vid tillfället använda ett fotografi från kylskåpet för att visa vilken produkt hon egentligen ville ha.
Norrköpings kommun beskrev händelsen som ett ”olyckligt misstag”. Verksamhetschefen Anette Asplund uppgav att medarbetaren hade missförstått omsorgstagarens instruktion och framhöll samtidigt att tillräckliga kunskaper i svenska är ett grundkrav för att kunna utföra arbetet.
Språkkunskaper har blivit en patientsäkerhetsfråga
Språkkunskaper inom äldreomsorgen har under senare år blivit föremål för en bredare diskussion. Brister i svenska kan innebära betydligt mer än svårigheter att föra ett vardagligt samtal. Personalen behöver bland annat kunna förstå muntliga instruktioner, dokumentation, läkemedelsinformation, varningstexter och märkningen på produkter som används i de äldres hem och på boenden.
Tidigare fall visar att kommunikationsproblem kan sammanfalla med allvarliga misstag. Det innebär däremot inte att språkbrister kan anges som förklaring till dödsfallet i Mjölby. Kommunen har hittills inte uppgett att bristande svenskkunskaper spelat någon roll i den aktuella händelsen.
Vad som faktiskt orsakade den dödliga förväxlingen – och hur en boende kunde få i sig vad som sägs ha varit flytande tvättmedel – är därför frågor som de pågående utredningarna nu ska försöka besvara.
